Djup hjärnstimulering

Djup hjärnstimulering (DBS) använder en enhet som kallas en neurostimulator för att leverera elektriska signaler till de områden i hjärnan som styr rörelse, smärta, humör, vikt, tvångstankar och uppvaknande från koma.

DBS-systemet består av fyra delar:

• En eller flera isolerade ledningar som kallas ledningar eller elektroder som placeras i hjärnan
• Ankare för att fixera ledningarna till skallen
  
• Neurostimulatorn, som släcker den elektriska strömmen. Stimulatorn liknar en hjärtpacemaker. Det placeras vanligtvis under huden nära kragebenet, men kan placeras någon annanstans i kroppen
• Hos vissa människor läggs ytterligare en tunn, isolerad tråd som kallas en förlängning för att ansluta ledningen till neurostimulatorn

Kirurgi görs för att placera varje del av neurostimulatorsystemet. Hos vuxna kan hela systemet placeras i 1 eller 2 steg (två separata operationer).

Steg 1 görs vanligtvis under lokalbedövning, vilket innebär att du är vaken men smärtfri. (Hos barn ges allmänbedövning.)

• Lite hår på huvudet är troligen rakat.
• Huvudet placeras i en speciell ram med små skruvar för att hålla det stilla under proceduren. Numbing medicin appliceras där skruvarna kommer i kontakt med hårbotten. Ibland görs proceduren i MR-maskinen och en ram ligger ovanpå huvudet snarare än runt huvudet.
• Numbingmedicin appliceras på din hårbotten på platsen där kirurgen öppnar huden, borra sedan en liten öppning i skallen och placerar ledningen i ett specifikt område i hjärnan.
• Om båda sidor av din hjärna behandlas gör kirurgen en öppning på vardera sidan av skallen och två ledningar sätts in.
• Elektriska impulser kan behöva skickas genom ledningen för att se till att de är anslutna till hjärnområdet som är ansvarig för dina symtom.
• Du kan få frågor, läsa kort eller beskriva bilder. Du kan också bli ombedd att flytta benen eller armarna. Dessa är för att se till att elektroderna är i rätt position och att den förväntade effekten uppnås.
  

Steg 2 görs under narkos, vilket innebär att du sover och är smärtfri. Tidpunkten för detta operationsteg beror på var i hjärnan stimulatorn kommer att placeras.

• Kirurgen gör en liten öppning (snitt), vanligtvis strax under kragebenet och implanterar neurostimulatorn. (Ibland placeras den under huden i nedre bröstet eller i magen.)
• Förlängningstråden tunnlas under huden på huvudet, nacken och axeln och är ansluten till neurostimulatorn.
• Snittet är stängt. Enheten och ledningarna kan inte ses utanför kroppen.

När de väl är anslutna går elektriska pulser från neurostimulatorn längs förlängningskabeln till ledningen och in i hjärnan. Dessa små pulser stör och blockerar de elektriska signalerna som orsakar symtom på vissa sjukdomar.

DBS görs vanligtvis för personer med Parkinsons sjukdom när symtomen inte kan kontrolleras av läkemedel. DBS botar inte Parkinsons sjukdom, men kan hjälpa till att minska symtom som:

• Skakningar
• Stelhet
• Styvhet
• Långsamma rörelser
• Gångproblem

DBS kan också användas för att behandla följande tillstånd:

• Allvarlig depression som inte svarar bra på läkemedel
• Tvångssyndrom
• Smärta som inte försvinner (kronisk smärta)
• Allvarlig fetma
• Skakande rörelse som inte kan kontrolleras och orsaken är okänd (väsentlig tremor)
• Tourettes syndrom (i sällsynta fall)
• Okontrollerad eller långsam rörelse (dystoni)

DBS anses vara säkert och effektivt när det görs hos rätt personer.

Riskerna med DBS-placering kan inkludera:

• Allergisk reaktion mot DBS-delarna
• Koncentrationsproblem
• Yrsel
• Infektion
• Läckage av cerebrospinalvätska, vilket kan leda till huvudvärk eller hjärnhinneinflammation
• Förlust av balans, minskad koordination eller lätt förlust av rörelse
• Chockliknande känslor
• Tal- eller synproblem
• Tillfällig smärta eller svullnad på platsen där enheten implanterades
• Tillfällig stickningar i ansiktet, armarna eller benen
• Blödning i hjärnan

Problem kan också uppstå om delar av DBS-systemet går sönder eller rör sig. Dessa inkluderar:

• Enheten, ledningen eller ledningarna går sönder, vilket kan leda till en ny operation för att ersätta den trasiga delen
• Batteriet misslyckas, vilket skulle få enheten att sluta fungera korrekt (det vanliga batteriet räcker normalt 3 till 5 år, medan det uppladdningsbara batteriet räcker cirka 9 år)
• Tråd som ansluter stimulatorn till blyet i hjärnan bryter igenom huden
• Den del av enheten som placeras i hjärnan kan gå sönder eller flytta till en annan plats i hjärnan (detta är sällsynt)

Möjliga risker för hjärnoperationer är:

• Blodpropp eller blödning i hjärnan
• Hjärnsvullnad
• Koma
• Förvirring, som vanligtvis bara varar i dagar eller veckor som mest
• Infektion i hjärnan, i såret eller i skallen
• Problem med tal, minne, muskelsvaghet, balans, syn, koordination och andra funktioner, som kan vara kortvariga eller permanenta
• Krampanfall
• Stroke

Riskerna med generell anestesi är:

• Reaktioner på läkemedel
• Andningssvårigheter

Du kommer att ha en fullständig fysisk undersökning.

Din läkare kommer att beställa många laboratorie- och bildtest, inklusive CT- eller MR-skanning. Dessa avbildningstester görs för att hjälpa kirurgen att hitta den exakta delen av hjärnan som är ansvarig för symtomen. Bilderna används för att hjälpa kirurgen att placera ledningen i hjärnan under operationen.

Du kan behöva träffa mer än en specialist, såsom en neurolog, neurokirurg eller psykolog, för att se till att proceduren är rätt för dig och har den bästa chansen att lyckas.

Innan operation, berätta för din kirurg:

• Om du kan vara gravid
• Vilka läkemedel du tar, inklusive örter, kosttillskott eller vitaminer du har köpt receptfritt utan recept
• Om du har druckit mycket alkohol

Under dagarna före operationen:

• Din vårdgivare kan be dig att tillfälligt sluta ta blodförtunnande medel. Dessa inkluderar warfarin (Coumadin, Jantoven), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), klopidogrel (Plavix), aspirin, ibuprofen, naproxen och andra NSAID.
• Om du tar andra läkemedel, fråga din leverantör om det är OK att ta dem samma dag eller under dagarna före operationen.
• Om du röker, försök att sluta. Be din leverantör om hjälp.

Kvällen före och på operationsdagen följer du instruktionerna om:

• Inte dricka eller äta något i 8 till 12 timmar före operationen.
• Tvätta håret med specialschampo.
• Ta de läkemedel som din leverantör har sagt att du ska ta med en liten slurk vatten.
• Anländer till sjukhuset i tid.

Du kan behöva stanna på sjukhuset i cirka 3 dagar.

Läkaren kan ordinera antibiotika för att förhindra infektion.

Du kommer tillbaka till din läkare vid ett senare tillfälle efter operationen. Under detta besök slås stimulatorn på och mängden stimulering justeras. Kirurgi behövs inte. Denna process kallas också programmering.

Kontakta din läkare om du utvecklar något av följande efter DBS-operation:

• Feber
• Huvudvärk
• Klåda eller nässelfeber
• Muskelsvaghet
• Illamående och kräkningar
• Domningar eller stickningar på ena sidan av kroppen
• Smärta
• Rodnad, svullnad eller irritation på någon av operationerna
• Problem med att prata
• Synproblem

Människor som har DBS gör det vanligtvis bra under operationen. Många har stora förbättringar i sina symtom och livskvalitet. De flesta behöver fortfarande ta medicin, men med en lägre dos.

Denna operation, och operation i allmänhet, är mer riskfylld hos personer över 70 år och de med hälsotillstånd som högt blodtryck och sjukdomar som påverkar blodkärlen i hjärnan. Du och din läkare bör noggrant väga fördelarna med denna operation mot riskerna.

DBS-proceduren kan omvändas om det behövs.

Globus pallidus djup hjärnstimulering; Subtalamisk djup hjärnstimulering; Talamisk djup hjärnstimulering; DBS; Hjärnneurostimulering

Johnson LA, Vitek JL. Djup hjärnstimulering: verkningsmekanismer. I: Winn HR, red. Youmans och Winn Neurological Surgery. 7: e upplagan Philadelphia, PA: Elsevier; 2017: kap 91.

Lozano AM, Lipsman N, Bergman H, et al. Djup hjärnstimulering: nuvarande utmaningar och framtida riktningar. Nat Rev Neurol. 2019; 15 (3): 148-160. PMID: 30683913 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30683913/.

Rundle-Gonzalez V, Peng-Chen Z, Kumar A, Okun MS. Djup hjärnstimulering. I: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, red. Bradleys neurologi inom klinisk praxis. 7: e upplagan Philadelphia, PA: Elsevier; 2016: kap 37.