Din guide till hur Medicare-ersättning fungerar

Innehåll

• Typer av ersättning för Medicare
• Deltagande leverantör
• Välj bort leverantör
• Leverantör som inte deltar
• Särskilda omständigheter
• Medicare-återbetalning och del A
• Medicare-återbetalning och del B
• Medicare-återbetalning och Medicare-fördel (del C)
• Medicare-återbetalning och del D
• Medicare återbetalning och Medigap
• Hur gör du ansökan om ersättning för Medicare?
• Poängen

Om du har original Medicare behöver du oftast inte oroa dig för att lämna in anspråk på ersättning. Reglerna för Medicare Advantage och Medicare Del D är dock lite annorlunda.

Centers for Medicare and Medicaid (CMS) fastställer återbetalningsnivåer för alla tjänster och utrustning som tillhandahålls till Medicare-mottagare. När en leverantör accepterar uppdrag, godkänner de att acceptera Medicare-etablerade avgifter. Leverantörer kan inte fakturera dig för skillnaden mellan deras normala skattesats och Medicare fastställda avgifter. Majoriteten av Medicare-betalningarna skickas till leverantörer av tjänster som omfattas av del A och del B.

Kom ihåg att du fortfarande är ansvarig för att betala eventuella återbetalningar, myntförsäkringar och avdragsgoder du är skyldiga.

Enligt Kaiser Family Foundation uppgick betalningarna för Medicare till 731 miljarder dollar 2018 för tjänster till täckta individer. Femtiofem procent av detta var för delar A och B, 32 procent för Medicare Advantage-betalningar och 13 procent för del D omfattade mediciner.

Typer av ersättning för Medicare

Låt oss titta på huvudtyperna av Medicare-leverantörer för original Medicare (del A och B) och hur återbetalning fungerar.

Deltagande leverantör

De flesta leverantörer faller under denna kategori. De har tecknat ett kontrakt med Medicare för att acceptera uppdraget. De samtycker till att acceptera CMS fastställda priser för täckta tjänster. Leverantörer fakturerar Medicare direkt, och du behöver inte lämna in en ansökan om återbetalning.

I sällsynta fall kan en leverantör misslyckas eller vägra att lämna in en fordran och kan fakturera dig direkt för tjänster; men om de accepterar överlåtelse, är de ansvariga för att lämna in fordran.

Om du har försökt få leverantören att lämna in en anspråk och de vägrar, kan du rapportera problemet genom att ringa 1-800-MEDICARE eller inspektörens generalbedrägeri på 800-HHS-TIPS.

Om du inte lyckats få leverantören att arkivera kan du också ansöka om ersättning med din Medicare administrativa entreprenör (MAC). Vi kommer att diskutera hur i detalj lite senare.

Välj bort leverantör

Dessa leverantörer accepterar inte Medicare och har tecknat ett kontrakt som ska uteslutas. Om du går till en opt-out-leverantör måste du betala för alla tjänster. Priserna kan vara högre än Medicare-avgifterna, och du kan inte ansöka om dessa avgifter om de inte ingår i akut medicinsk vård. Du ansvarar för att betala leverantören direkt.

Leverantören bör ge dig information om sina avgifter. Det är en bra idé att bekräfta att en leverantör accepterar Medicare-uppdrag för att undvika högre eller oväntade avgifter. Avvecklingsleverantörer är den minsta kategorin. Ett exempel på en opt-out leverantör är en psykiater, av vilka många inte accepterar Medicare.

Leverantör som inte deltar

Om leverantören inte är en deltagande leverantör betyder det att de inte accepterar tilldelning. De kan ta emot Medicare-patienter, men de har inte gått med på att acceptera den inställda Medicare-kursen för tjänster.

Det kan innebära att du måste betala upp till 15 procent mer än den Medicare-godkända satsen för en tjänst. Stater kan begränsa denna skattesats till en 5 procent högre avgift, även kallad en "begränsande avgift." Detta är det maximala belopp som kan debiteras Medicare-patienter efter 20-procentig samförsäkring.

Icke-deltagande leverantörer kan fortfarande acceptera vissa betalningar från Medicare för specifika tjänster men inte alla. Hållbar medicinsk utrustning (DME) omfattas dock inte av reglerna om begränsande avgifter.

Vissa icke-deltagande leverantörer fakturerar Medicare, men andra kan be dig att betala dem direkt och lämna in ditt eget Medicare-krav på ersättning.

Särskilda omständigheter

I vissa fall kan en leverantör be dig att underteckna ett meddelande om förmånsförmåner (ABN), ett ansvarsformulär som förklarar varför en leverantör anser att en viss tjänst inte kan täckas av Medicare. Formuläret måste vara mycket specifikt för varför leverantören anser att en tjänst inte kan täckas. Det kan inte vara ett allmänt meddelande om filten.

Genom att underteckna ABN godkänner du de förväntade avgifterna och accepterar ansvaret för att betala för tjänsten om Medicare nekar återbetalning. Var noga med att ställa frågor om tjänsten och be din leverantör att först lämna in en ansökan hos Medicare. Om du inte anger detta debiteras du direkt.

Medicare-återbetalning och del A

Medicare del A täcker:

• sjukhus
• hälsa i hemmet
• skicklig omvårdnad

Alla dina tjänsterelaterade kostnader täcks av Medicare om det är en deltagande leverantör som accepterar Medicare-uppdraget. Du ansvarar för din del (copay, avdragsgilla och myntförsäkring).

I vissa fall kan du behöva lämna in en fordran om anläggningen inte lämnar in anspråket eller om du får en faktura från en leverantör eftersom leverantören eller leverantören inte har ingått avtal med Medicare.

Du kan kontrollera statusen för alla dina täckta kostnadskrav på två sätt:

• Genom Medicare-sammanfattningen skickas meddelandet till dig var tredje månad
• Genom att logga in på MyMedicare.gov för att se status på fordringar

Medicare-återbetalning och del B

Medicare del B täcker:

• läkarbesök
• polikliniska operationer
• receptbelagda läkemedel som ges av en vårdgivare
• viss förebyggande vård som mammogram och koloskopi
• vissa vacciner

Vissa läkare som inte deltar kanske inte ansöker om Medicare och kan fakturera dig direkt för tjänster. När du väljer en läkare, se till att de accepterar Medicare-uppdraget. Icke-deltagande leverantörer kan be dig betala på förhand och lämna in ett fordran.

Kom ihåg att du inte kan lämna in en anspråk om du besöker en opt-out läkare. Du ansvarar för hela avgiften, med undantag för akutvård.

Medicare betalar inte för tjänster utanför USA utom under speciella förhållanden som en nödsituation när en amerikansk läkare eller anläggning inte är i närheten. Medicare bestämmer dessa fall på individuell basis efter att du har lämnat in ett krav.

Medicare betalar för tjänster ombord på fartyg i medicinska nödsituationer eller skadesituationer. Du kan lämna in en ansökan om du har del B, om läkaren som behandlar dig har behörighet att utöva i USA och om du är för långt borta från en amerikansk anläggning när nödsituationen inträffade.

Medicare-återbetalning och Medicare-fördel (del C)

Medicare Advantage eller del C fungerar lite annorlunda eftersom det är en privat försäkring. Förutom täckning av del A och del B kan du få extra täckning som tandläkare, syn, receptbelagda läkemedel och mer.

De flesta företag kommer att lämna in fordringar för tjänster. Eftersom Medicare Advantage är en privat plan, ansöker du aldrig om ersättning från Medicare för något utestående belopp. Du kommer att lämna in en fordran till det privata försäkringsbolaget för att ersätta dig om du har fakturerats direkt för täckta kostnader.

Det finns flera alternativ för fördelar planer inklusive HMO och PPO. Varje plan har nätverksleverantörer och nätverksleverantörer. Beroende på omständigheterna, om du ser en leverantör utanför nätverket, kan du behöva lämna in ett krav för att få ersättning av planen. Se till att fråga planen om täckningsregler när du registrerar dig. Om du debiteras för en täckt tjänst kan du kontakta försäkringsbolaget för att fråga hur du ansöker.

Medicare-återbetalning och del D

Medicare del D eller receptbelagda läkemedel täckning ges genom privata försäkringsplaner. Varje plan har sin egen uppsättning regler om vilka läkemedel som omfattas. Dessa regler eller listor kallas en formulär och vad du betalar är baserat på ett tiersystem (generiskt, märke, specialmedicin etc.).

Apoteket (detaljhandel eller postorder) där du fyller dina recept kommer att lämna in dina anspråk på täckta mediciner. Du måste betala återbetalningen och eventuell samförsäkring. Om du själv betalar för ett läkemedel kan du inte lämna in en ansökan hos Medicare.Eventuella fordringar kommer att lämnas in till din försäkringsleverantör.

Anledningar till att du kan behöva ansöka om del D-mediciner inkluderar:

• du betalade för ett vaccin som är täckt
• du reste utanför ditt planområde och fick slut på medicinering och var tvungen att köpa dem
• du fick medicinering på ett akutmottagning, öppenvårdsklinik eller klinik av ett apotek utanför nätverket under din "observationsstatus"
• du hade inte tillgång till dina läkemedel på grund av en statlig eller federal nödsituation eller katastrof och var tvungen att köpa dem

I vissa fall, om läkemedlet inte täcks eller om kostnaden är högre än du förväntar dig, kan du behöva fråga planen om täckning.

Om du har betalat för ett läkemedel kan du be om återbetalning genom att fylla i ett formulär för bestämning av modelltäckning. Om du inte har betalat för medicinen kan du eller din läkare begära din plan för en "täckningsbestämning" eller ett undantag för att få medicinen täckt. Du kan också lämna in ett skriftligt överklagande för att få behandlingen av medicinen.

Medicare återbetalning och Medigap

Medicare betalar för 80 procent av dina täckta utgifter. Om du har original Medicare är du ansvarig för de återstående 20 procenten genom att betala avdrag, återbetalningar och samförsäkring.

Vissa köper tilläggsförsäkring eller Medigap genom privatförsäkring för att betala för några av de 20 procenten. Det finns 10 olika planer som erbjuder olika täckningsalternativ.

Medigap betalar endast för objekt som godkänts av Medicare, och du kan inte köpa Medigap om du har en Medicare Advantage-plan. Det finns inga nätverksbegränsningar med Medigap-planer. Om leverantören accepterar uppdrag accepterar de Medigap.

Om du går till en leverantör som accepterar Medicare-tilldelning, så snart anspråket har lämnats in i Medicare, kan restbeloppet betalas med din Medigap-plan. Kom ihåg att visa ditt Medigap-kort tillsammans med ditt Medicare-kort till din leverantör vid tjänsten.

När Medicare har betalat sin del skickas saldot till Medigap-planen. Planen betalar sedan en del av eller alla beroende på dina planfördelar. Du kommer också att få en förklaring av förmåner (EOB) med information om vad som betalades och när.

Om du har fakturerats eller var tvungen att betala på förhand har du ett år från servicedatumet för att lämna in ett krav på återbetalning.

Hur gör du ansökan om ersättning för Medicare?

Som vi nämnde tidigare är det sällsynt att du måste lämna in anspråk om du har original Medicare (del A och B) och tjänsteleverantören är en deltagande leverantör.

Du kan se alla utestående fordringar genom att kontrollera ditt Medicare sammanfattningsmeddelande (skickas var tredje månad) eller genom att gå till MyMedicare.gov.

Inlämning av en anspråk är en enkel process. Följ dessa steg:

1. När du ser de utestående fordringarna, ring först tjänsteleverantören för att be dem lämna in fordran. Om de inte kan eller inte kommer att arkivera kan du ladda ner formuläret och lämna in anspråket själv.
2. Gå till Medicare.gov och ladda ner patientbegäran om medicinsk betalningsformulär CMS-1490-S.
3. Fyll i formuläret genom att noggrant följa anvisningarna. Förklara i detalj varför du lämnar in ett anspråk (läkaren har inte lämnat in, leverantören fakturerade dig etc.) och ge den specificerade räkningen med leverantörens namn och adress, diagnos, datum och plats för tjänsten (sjukhus, läkarmottagning) och beskrivning av tjänster.
4. Ge all stödinformation du tror kommer att vara till hjälp för återbetalning.
5. Var noga med att skapa och behålla en kopia av allt du skickar in för dina poster.
6. Skicka formuläret till din Medicare-entreprenör. Du kan kontrollera med entreprenörskatalogen för att se var du ska skicka ditt fordran. Detta listas också av staten i ditt Medicare sammanfattningsmeddelande, eller så kan du ringa Medicare på 1-800-633-4227.
7. Slutligen, om du behöver utse någon annan för att lämna in anspråket eller prata med Medicare för dig, måste du fylla i formuläret "Tillstånd att avslöja personlig hälsoinformation".

Poängen

Original Medicare betalar för majoriteten (80 procent) av din del A och del B som täcker kostnaderna om du besöker en deltagande leverantör som accepterar uppdrag. De accepterar också Medigap om du har extra täckning. I det här fallet kommer du sällan att behöva lämna in ett krav på återbetalning.

Du kan hålla reda på alla dina väntande påståenden genom att granska meddelandet om sammanfattning av Medicare online eller när det kommer i posten.

Du har ett år från dagen för din tjänst för att lämna in en fordran om den aldrig lämnades in av leverantören.

I några få fall kan du behöva betala för dina tjänster och lämna in ett krav som ska återbetalas. Processen är enkel att följa och hjälp finns tillgänglig. Om du har frågor kan du ringa I-800-MEDICARE eller gå till statligt sjukförsäkringsprogram (SHIP).

Du lämnar inte in ansökningsblanketter för Medicare om du har privata planer för Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Del D. Medigap betalas efter att Medicare har avgjort fordran.

För Medicare Advantage och del D-privata planer arkiverar du direkt planen. Det är en bra idé att ringa planen och fråga hur man gör ansökan.